Kostenlose Schritt für Schritt Anweisungen 
Grund für die Überweisung Warum kommt der Klient zur Behandlung?? Wie wurde er verwiesen? Aktuelle Symptome und Verhalten Depressive Stimmung, Angstzustände, Appetitveränderungen, Schlafstörungen usw. Geschichte des Problems Wann hat das Problem angefangen? Wie ist die Intensität / Häufigkeit / Dauer des Problems?? Welche Versuche wurden unternommen, um das Problem zu lösen?? Störungen im Funktionieren des Lebens Probleme mit Zuhause, Schule, Arbeit, Beziehungen Psychologische/psychiatrische Geschichte Wie frühere Behandlungen, Krankenhausaufenthalte usw. Aktuelle Risiken und Sicherheitsbedenken Gedanken, sich selbst oder anderen zu schaden. Wenn der Patient diese Bedenken äußert, brechen Sie die Untersuchung ab und befolgen Sie die Verfahren zur Krisenintervention. Aktuelle und frühere Medikamente, psychiatrisch oder medizinisch Geben Sie den Namen des Medikaments, die Dosierung, die Zeit an, zu der der Kunde das Medikament eingenommen hat und ob er es wie verordnet einnimmt. Aktueller Betäubungsmittelkonsum und Konsumgeschichte Missbrauch oder Konsum von Alkohol und anderen Drogen. Familiensituation Sozioökonomische Ebene Berufe der Eltern Familienstand der Eltern (verheiratet/geschieden/geschieden) Kultureller Hintergrund Emotionale/Krankengeschichte Familienbeziehungen Persönliche Geschichte Kindergarten – Entwicklungsmeilensteine, Menge an Elternkontakt, Toilettentraining, frühe Anamnese frühe Kindheit — schulische Anpassung, schulische Leistungen, Beziehungen zu Gleichaltrigen, Hobbys/Aktivitäten/Interessen Jugend — frühe Verabredung, Reaktion auf die Pubertät, Präsenz von Schauspielerei frühes Erwachsenenalter — Karriere/Beruf, Zufriedenheit mit Lebenszielen, zwischenmenschliche Beziehungen, Ehe, wirtschaftliche Stabilität, Kranken-/Emotionsgeschichte, Beziehung zu den Eltern Spätes Erwachsenenalter — Krankengeschichte, Reaktion auf nachlassende Fähigkeiten, wirtschaftliche Stabilität Mentaler Zustand Pflege und Hygiene, Sprache, Stimmung, Affekt usw. Andere Selbstkonzept (mögen/nicht mögen), glücklichste/traurigste Erinnerung, Ängste, früheste Erinnerung, bemerkenswerte/wiederkehrende Träume Zusammenfassung und klinischer Eindruck Eine kurze Zusammenfassung der Probleme und Symptome des Klienten sollte in narrativer Form verfasst werden. In diesem Abschnitt kann der Arzt Kommentare zum Aussehen und Verhalten des Patienten während der Untersuchung einfügen. Diagnose Verwenden Sie die gesammelten Informationen, um eine (DSM-V oder beschreibende) Diagnose zu stellen. Empfehlungen Therapie, Überweisung an Psychiater, medikamentöse Behandlung etc. Dies sollte sich an der Diagnose und dem klinischen Eindruck orientieren. Ein effektiver Behandlungsplan führt zur Entlassung. 
Pflege und Hygiene (sauber oder verwirrt) Augenkontakt (vermeiden, wenig, keiner oder normal) Motorische Aktivität (ruhig, unruhig, starr oder aufgeregt) Sprache (leise, laut, unter Druck, undeutlich) Interaktionsstil (dramatisch, sensibel, kooperativ, dumm) Orientierung (kennt die Person die Uhrzeit, das Datum und die Situation, in der sie sich befindet) Intellektuelle Funktionsfähigkeit (unbeeinträchtigt, beeinträchtigt) Gedächtnis (unbeeinflusst, reduziert) Stimmung (euthymisch, reizbar, weinerlich, ängstlich, depressiv) Affekt (passend, labil, stumpf, flach) Wahrnehmungsstörungen (Halluzinationen) Prozessstörungen im Denken (Konzentration, Urteilsvermögen, Einsicht) Gedankeninhaltsstörungen (Wahnvorstellungen, Obsessionen, Suizidgedanken) Verhaltensstörungen (Aggression, Impulskontrolle, fordernd) 
Eine Diagnose wird basierend auf den Symptomen des Klienten und der Erfüllung der im DSM festgelegten Kriterien ausgewählt. Das DSM ist das diagnostische Klassifikationssystem der American Psychiatric Association (APA). Verwenden Sie die neueste Version des Diagnose- und Statistikhandbuchs (DSM-5), um die richtige Diagnose zu finden. Wenn Sie kein DSM-5 besitzen, können Sie es von einem Vorgesetzten oder Kollegen ausleihen. Verlassen Sie sich nicht auf Online-Ressourcen für eine korrekte Diagnose. Verwenden Sie Schlüsselsymptome, die der Kunde erlebt, um zu einer Diagnose zu gelangen. Wenn Sie sich bei der Diagnose nicht sicher sind oder fachkundige Hilfe benötigen, sprechen Sie bitte mit Ihrem klinischen Vorgesetzten oder wenden Sie sich an einen erfahrenen Arzt. 
Identifizieren Sie Arten von Behandlungen oder Interventionen, die Sie verwenden können, z. Bleiben Sie bei dem, was Sie wissen. Ein ethischer Therapeut zu sein gehört dazu, das zu tun, was man gut kann, damit man dem Klienten nicht schadet. Versuchen Sie keine Therapie, für die Sie nicht geschult wurden, es sei denn, Sie erhalten eine angemessene klinische Überwachung durch einen Experten. Wenn Sie ein Anfänger sind, versuchen Sie es mit einem Modell oder Arbeitsbuch in der von Ihnen gewählten Therapieart. Dies kann Ihnen helfen, auf dem richtigen Weg zu bleiben. 
Ein Behandlungsplan sollte den direkten Input des Klienten beinhalten. Kliniker und Klient legen gemeinsam fest, welche Ziele in den Behandlungsplan aufgenommen werden sollen und mit welchen Strategien sie erreicht werden. Fragen Sie den Klienten, woran er in der Behandlung arbeiten möchte. Er kann etwas sagen wie: "Ich möchte weniger deprimiert sein." Dann können Sie Vorschläge machen, welche Ziele hilfreich sein können, um seine Depressionssymptome zu reduzieren (z. B. die Teilnahme an CBT). Versuchen Sie es mit einem Formular, das Sie online finden können, um Ziele zu setzen. Diese Fragen können Sie Ihrem Kunden stellen: Welches Therapieziel haben Sie?? Was möchtest du noch sein? Welche Schritte können Sie unternehmen, um dies zu erreichen?? Bieten Sie Vorschläge und Ideen an, wenn der Kunde nicht weiterkommt. Auf einer Skala von null bis zehn, wo null gar nicht und zehn ganz erreicht ist, wie nahe bist du diesem Ziel?? Das hilft, die Ziele messbar zu machen. 
Sspezifisch – Seien Sie so klar wie möglich, z. B. Verringerung der Schwere der Depression oder Verringerung der Nächte mit Schlaflosigkeit. messbar – Woher wissen Sie, wann Sie Ihr Ziel erreicht haben? Stellen Sie sicher, dass es messbar ist, z. B. Reduzierung der Depression von 9/10 Schweregrad auf 6/10. Eine andere Möglichkeit besteht darin, die Schlaflosigkeit von drei Nächten pro Woche auf eine Nacht pro Woche zu reduzieren. einAkzeptabel – Stellen Sie sicher, dass die Ziele erreichbar und nicht zu ehrgeizig sind. Zum Beispiel kann die Reduzierung der Schlaflosigkeit von sieben Nächten pro Woche auf null Nächte pro Woche ein schwieriges Ziel sein, das in kurzer Zeit zu erreichen ist. Erwägen Sie, dies auf vier Nächte pro Woche zu ändern. Sobald Sie vier erreicht haben, können Sie ein neues Ziel von Null erstellen. Rrealistisch - Ist dies mit den Ressourcen, die Sie haben, erreichbar?? Gibt es noch andere Ressourcen, die Sie benötigen, bevor Sie können oder die Ihnen helfen, Ihr Ziel zu erreichen?? So greifen Sie auf diese Ressourcen zu? TBefristet – Legen Sie für jedes Ziel ein Zeitlimit fest, z. B. drei Monate oder sechs Monate. Ein vollständig formuliertes Ziel könnte so aussehen: Der Klient reduziert die Schlaflosigkeit in den nächsten drei Monaten von drei Nächten pro Woche auf eine Nacht pro Woche. 
Das Formular kann sein, dass Sie jedes Ziel separat speichern, zusammen mit den Interventionen, die Sie für dieses Ziel verwenden werden, und dann, was der Kunde zu tun bereit ist. 
Stellen Sie sicher, dass dies geschieht, sobald Sie den Behandlungsplan abgeschlossen haben. Sie möchten, dass die Daten auf dem Formular korrekt sind und Sie möchten zeigen, dass Ihr Kunde mit den Zielen des Behandlungsplans einverstanden ist. Wird der Behandlungsplan nicht unterschrieben, dürfen die Krankenkassen die erbrachten Leistungen nicht bezahlen. 
Überprüfen Sie wöchentlich oder monatlich die Ziele des Kunden, um den Fortschritt zu bestimmen. Stellen Sie Fragen wie: "Wie oft hattest du diese Woche Schlaflosigkeit??" Wenn Ihr Kunde sein Ziel erreicht hat, z.B. wenn Sie nur einmal pro Woche an Schlaflosigkeit leiden, können Sie zu einem anderen Ziel übergehen (vielleicht null Mal pro Woche oder Verbesserung der Schlafqualität im Allgemeinen).
Einen behandlungsplan für psychische gesundheit schreiben
Ein Behandlungsplan für psychische Gesundheit ist ein Dokument, das die aktuellen psychischen Probleme eines Klienten beschreibt und die Ziele und Strategien beschreibt, die dem Klienten helfen, psychische Probleme zu überwinden. Um die für die Erstellung eines Behandlungsplans erforderlichen Informationen zu erhalten, muss ein Psychiater den Klienten befragen. Die während des Interviews gesammelten Informationen werden verwendet, um den Behandlungsplan zu erstellen.
Schritte
Teil1 von 3: Durchführung einer Bewertung der psychischen Gesundheit
1. Informationen einholen. Eine psychologische Untersuchung ist eine Sitzung zur Feststellung von Fakten, in der ein Psychologe (der Berater, Therapeut, Sozialarbeiter, Psychologe oder Psychiater) einen Klienten zu aktuellen psychischen Problemen, psychischen Problemen, Familienanamnese und aktuellen und früheren sozialen Problemen befragt Probleme mit Arbeit, Schule und Beziehungen. Eine psychosoziale Untersuchung kann auch vergangene und aktuelle Drogenmissbrauchsprobleme sowie Psychopharmaka untersuchen, die der Klient eingenommen hat oder derzeit einnimmt.
- Der Psychiater kann während des Bewertungsprozesses auch die medizinische und psychische Gesundheit eines Kunden konsultieren. Stellen Sie sicher, dass ordnungsgemäße Erklärungen zur Offenlegung von Informationen (ROI-Dokumente) unterzeichnet sind.
- Stellen Sie sicher, dass Sie auch die Vertraulichkeitsgrenzen richtig erklären. Sagen Sie der Klientin, dass das, worüber Sie sprechen, vertraulich ist, aber die Ausnahmen sind, wenn die Klientin beabsichtigt, sich selbst oder jemand anderen zu verletzen, oder sich des Missbrauchs in der Gemeinschaft bewusst ist.
- Seien Sie bereit, die Auswertung abzubrechen, wenn sich der Kunde in einer Krise befindet. Wenn der Klient zum Beispiel Suizid- oder Mordgedanken hat, sollten Sie sofort umschalten und Kriseninterventionsverfahren befolgen.
2. Folgen Sie den Schritten der Bewertung. Die meisten psychiatrischen Einrichtungen stellen dem Psychiater eine Bewertungsvorlage oder ein Formular zur Verfügung, das während des Vorstellungsgesprächs ausgefüllt werden muss. Ein Beispiel für Abschnitte für eine Bewertung der psychischen Gesundheit umfasst (in der Reihenfolge):
3. Achte auf Verhaltensbeobachtungen. Der Berater führt eine Mini-Mental-Status-Prüfung (MMSE) durch, bei der das körperliche Erscheinungsbild des Klienten und seine Interaktionen mit dem Personal und anderen Klienten in der Einrichtung beurteilt werden. Der Therapeut trifft auch eine Entscheidung über die Stimmung des Klienten (traurig, wütend, gleichgültig) und den Affekt (die emotionale Präsentation des Klienten, die von expansiv, mit vielen Emotionen bis hin zu flach, ohne Emotionen reichen kann). Diese Beobachtungen helfen dem Kliniker, eine Diagnose zu stellen und einen geeigneten Behandlungsplan zu erstellen. Beispiele für Themen, die bei der Prüfung des psychischen Zustands behandelt werden müssen, sind:
4. Diagnostizieren. Die Diagnose ist das größte Problem. Manchmal erhält ein Klient mehrere Diagnosen, wie z. B. eine schwere depressive Störung und Alkoholkonsum. Alle Diagnosen müssen gestellt werden, bevor ein Behandlungsplan erstellt werden kann.
Teil2 von 3: Ziele entwickeln
1. Identifizieren Sie potenzielle Ziele. Nachdem Sie die Erstuntersuchung abgeschlossen und eine Diagnose gestellt haben, sollten Sie überlegen, welche Interventionen und Ziele Sie für die Behandlung erreichen möchten. Normalerweise brauchen Kunden Hilfe bei der Identifizierung von Zielen, daher ist es hilfreich, sich vorzubereiten, bevor Sie mit Ihrem Kunden sprechen.
- Wenn Ihr Klient beispielsweise eine schwere depressive Störung hat, besteht das Ziel wahrscheinlich darin, die Symptome von MDD zu reduzieren.
- Denken Sie über mögliche Angriffspunkte für die Symptome nach, die der Klient erlebt. Ihr Kunde hat möglicherweise Schlaflosigkeit, depressive Verstimmung und kürzliche Gewichtszunahme (alle möglichen Symptome von MDD). Sie können für jedes dieser wichtigen Themen ein separates Ziel festlegen.
2. Denken Sie an Interventionen. Die Interventionen sind das Ergebnis einer Therapieänderung. Ihre therapeutischen Interventionen sind es, die letztendlich eine Veränderung bei Ihrem Klienten hervorrufen werden.
3. Ziele mit dem Kunden besprechen. Nach Abschluss der Erstuntersuchung erarbeiten Therapeut und Klient gemeinsam geeignete Behandlungsziele. Dieses Gespräch muss stattfinden, bevor der Behandlungsplan erstellt wird.
4. Konkrete Behandlungsziele formulieren. Behandlungsziele sind die Treiber der Therapie. Die Ziele machen auch einen großen Teil des Behandlungsplans aus. Versuchen Sie es mit SMARTE Ziele Ansatz zu verwenden:
Teil3 von 3: Erstellen des Behandlungsplans
1. Notieren Sie die Bestandteile des Behandlungsplans. Der Behandlungsplan besteht aus den Zielen, die der Therapeut und der Berater festgelegt haben. Viele Einrichtungen haben eine Behandlungsplanvorlage oder ein Formular, das der Arzt ausfüllt. Ein Teil des Formulars kann verlangen, dass der Arzt die Kästchen ankreuzt, die die Symptome des Klienten beschreiben. Ein grundlegender Behandlungsplan enthält die folgenden Informationen:
- Kundenname und Diagnose.
- Langzeitziel (wie der Kunde sagt: "Ich möchte meine Depression heilen.“)
- Kurzfristige Ziele (Der Klient verringert den Schweregrad der Depression von 8/10 auf 5/10 innerhalb von sechs Monaten). Ein guter Behandlungsplan hat mindestens drei Ziele.
- Klinische Interventionen / Art der Dienstleistungen (Einzel-, Gruppentherapie, kognitive Verhaltenstherapie, etc.)
- Kundenbindung (wozu der Klient zustimmt, z. B. einmal pro Woche an der Therapie teilzunehmen, Hausaufgaben zu erledigen und die während der Behandlung erlernten Bewältigungsstrategien zu üben)
- Therapeuten- und Klientendaten und Unterschriften
2. Setze dir die Ziele. Ihre Ziele sollten so klar und prägnant wie möglich sein. Denken Sie an den SMART-Zielplan und machen Sie jedes Ziel spezifisch, messbar, erreichbar, realistisch und zeitlich begrenzt.
3. Nennen Sie spezifische Interventionen, die Sie verwenden werden. Der Arzt wird Behandlungsstrategien identifizieren, denen der Kunde zugestimmt hat. Hier kann die Therapieform angegeben werden, mit der diese Ziele erreicht werden sollen, wie z. B. Einzel- oder Familientherapie, Suchtbehandlung und Medikamentenmanagement.
4. Unterschreiben Sie den Behandlungsplan. Sowohl Klient als auch Kliniker unterzeichnen den Behandlungsplan, um die Einigung darüber zu demonstrieren, worauf sie sich bei der Behandlung konzentrieren sollen.
5. Prüfen und gegebenenfalls verbessern. Es wird von Ihnen erwartet, dass Sie im Laufe der Behandlung des Klienten Ziele erreichen und neue schaffen. Zukünftig sollte der Behandlungsplan Daten enthalten, anhand derer der Klient und der Leistungserbringer den Fortschritt des Klienten beurteilen. Entscheidungen, den aktuellen Behandlungsplan fortzusetzen oder Änderungen vorzunehmen, werden zu diesem Zeitpunkt getroffen.
Tipps
- Ein Behandlungsplan ist ein Dokument, das sich ständig ändert, basierend auf den Bedürfnissen des Kunden.
Notwendigkeiten
- Bewertungsvorlage oder -formular
- Medizinische und psychische Gesundheitsdaten
- Vorlage oder Formular Behandlungsplan
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